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平度医疗事故律师 病历记载自身多处矛盾无法解释推定病历不真实医疗事故案
作者：即墨律师时间：2018-12-10 15:02 来源：www.yuncelawyer.com
案例1
刘某乙、刘X系夫妻关系，刘某乙的户籍性质为非农业。2012年12月29日，刘某乙因分娩待产入住X市人民医院，2013年1月2日晚上，医生检查发现胎心异常，刘云灿为值班医师，祖玉玲值二班在家，家属开车接手术医生祖玉玲到X市人民医院开始手术，胎儿娩出时重度窒息，羊水粪染，儿科医生参与抢救，之后转儿科。2013年1月3日1点02分转入华北石油总医院。1点29分，新生儿经抢救无效，宣布死亡。刘某乙于2013年1月11日，因伤口未愈，从X市人民医院转入沧州市中心医院，住院14天，于2013年1月25日出院。
经双方摇号，原审委托北京法源司法科学证据鉴定中心对X市人民医院的医疗行为是否存在过错，与刘某乙、刘X之女死亡是否存在因果关系以及参与度进行鉴定，因刘某乙、刘X对X市人民医院提供的病历提出三点异议：1、临时医嘱记载内容缺乏客观真实性；2、《抢救记录》缺乏客观真实性；3、2013年1月3日00：30补记的胎心电子监护缺乏客观真实性。2013年5月28日该鉴定中心向原审法院出具不予受理说明函，认为X市人民医院提供的病历不符合司法鉴定受理条件，请法院对争议事项进行专门质证、审理，以明确送检材料能否作为鉴定依据。
原审认为：
一、本案是否可以合并审理。因本案案由定为医疗损害责任纠纷，刘某乙、刘X损失均因同一医疗行为产生，密切相关，不可分割，且刘某乙、刘X系夫妻关系，故本案应一案审理。
二、双方是否存在过错以及责任如何承担。
1、X市人民医院认为刘某乙、刘X未到达法定结婚年龄而怀孕生产，自身存在过错的辩解意见，因未能提供相应证据佐证，不能证实未达法定婚龄与胎儿死亡之间存在因果关系，故不予采纳。
2、原审委托鉴定机构进行鉴定，鉴定机构以双方对病历存有异议为由，不予受理。
3、病历情况。
（1）X市人民医院刘某乙病历中，新生儿抢救记录中记载给新生儿用了三种抢救药品：纳洛酮、氟美松、碳酸氢钠，而2013年1月3日用药一日清单中，未能找到纳洛酮、碳酸氢钠，且没有进行相应收费。另查，新生儿用药均记载在母亲的用药清单中，使用同一账户。对X市人民医院工作人员刘云灿和祖玉玲的询问中，也能证实该事实的存在，但X市人民医院辩解称系手术室失误忘记记录的意见，因未能提供相应证据佐证，不予采纳。故认定病历记载与实际情况不符。
（2）双方均认可华北石油总医院的病历属实，该院病历记载1：29新生儿宣布死亡，但X市人民医院处病历中记载1：47转儿科，与华北石油总医院病历不符。
（3）X市人民医院病历中，胎心记录图显示时间为1月3日00：03，此时刘某乙正在手术中，X市人民医院辩称胎心监护仪的显示时间与实际时间不符，但未提供证据证实，对此辩解意见不予采纳。
（4）双方均认可新生儿在儿科处进行了抢救，X市人民医院提供的病历中并未找到关于新生儿的儿科病历，经原审明示，X市人民医院仍不能提供，故认定儿科病历不存在。
根据以上几点，可以认定X市人民医院提供的病历记载内容与客观事实存在不一致的情况。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”本案中，X市人民医院提供的病历存在多处与实际情况不相符的记载，且未能提供与纠纷有关的儿科病历，故推定X市人民医院有过错，由X市人民医院承担赔偿责任。
案例2
原审判决认定：王X系王XX女儿，王XX1928年5月10日生，系人民医院离休干部，每次身体不适均到人民医院就诊治疗。2014年2月18日22时许，王XX因着凉、发热到人民医院就诊。入院时查体，体温38.1，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压180/100mmHg，神清语明，安静表情，呼吸略促，查体合作，双肺可闻及干啰音，心率123/次，心律绝对不齐，各瓣膜听诊区可闻及收缩期杂音。四肢正常，无关节红肿、强直，四肢肌力V级，肌张力正常，腹壁反射存在，左右对称，肱二、三头肌反射正常对称……。住院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常-过速型心房纤颤、心功能级、高血压3级（极高危险组）、急性支气管炎？2型糖尿病。
入院后医生为王XX行血、尿常规、肝功、肾功等项检查，并进行治疗。2月23日，王XXCT/核磁检查结果示：影像表现：双侧胸廓对称，纵隔居中，纵隔内淋巴结稍增大，直径约0.9CM，双侧胸膜增厚，心影增大。肺窗示：左肺舌叶、右肺中叶见小片状高密度影，边界尚可。骨窗示：部分层面示双侧肋骨见溶骨性骨质破坏，部分肋骨骨质欠连续，胸骨、胸椎内见多发类圆形低密度影。印象：1、双侧肋骨及胸椎、胸骨改变，考虑转移瘤所致，双侧肋骨病理性骨折，请结合临床；2、双肺内炎症；3、双侧胸膜增厚；4、心影增大，请结合临床；5、纵隔淋巴增大；6、建议治疗后复查。
3月7日，王XXCT检查结果示：右侧第6后肋中段可见一横形骨折影；左肩关节间隙变窄，左肩峰处可见一斜形骨折影；左肱骨大结节处可见一斜形透光区。诊断意见：右侧第6后肋横形骨折、左肩峰处斜形骨折、左肱骨大结节处斜形透光区，必要时建议进一步检查，请结合临床。
3月12日，王XXCT检查肝胆脾结果示：影像表现：肝脏大小、形态正常，肝内密度均匀，未见局灶性密度异常，肝内血管走行正常，肝内外胆管无扩张，脾不大，部分层面肝脾周围见条样低密度影，考虑为呼吸伪影，胆囊不大，其内密度均匀，腹膜后未见肿大淋巴结。胸、腰椎椎体及左侧肋骨见骨质破坏改变，密度欠均。双侧胸腔内见条样等低密度影。印象：1、胸、腰椎椎体及肋骨骨质改变，考虑转移瘤；2、双侧胸腔积液；3、肝胆脾CT平扫未见异常。
3月12日，王XXCT检查头部结果示：影像表现：双侧基底节区、右侧放射冠区见多个点状低密度影，约2-9um大小，脑室形态尚可，脑沟脑裂增宽加深，侧脑室周围见片状低密度影，中线结构无移位。印象：1、双侧基底节区、右侧放射冠区多发腔隙性脑梗死；2、脑白质疏松，脑萎缩。
3月12日，王XXCT检查胰腺结果示：影像表现，胰腺体积均匀减少，边缘较清晰，胰尾部见点状略高密度影，余未见确切异常密度影，胰腺周围脂肪间隙存在，腹膜后未见增大淋巴结影。胸腰椎椎体及肋骨见骨质破坏改变。印象：1、胰腺萎缩，请结合临床；2、胸腰椎体及肋骨骨质改变，考虑转移瘤。3月20日王XX病情突然出现变化，经抢救无效死亡。死亡原因为急性心肌梗死，心源性休克，呼吸衰竭。
原审审理过程中，王X提出鉴定申请：1、对XX市人民医院提供的患者王XX住院病历中病程记录第3页中记载白细胞（血）20.7×10∧9／L”的真实性进行鉴定。2、对XX市人民医院提供的患者王XX住院病历中《XX市临床抗菌药物越级使用审批表》中病情摘要记载血常规：白细胞20.7×10∧9／L，中性粒细胞82.9×10∧9／L”的真实性进行鉴定。3、对XX市人民医院提供的患者王XX住院病历完整性进行鉴定。
吉林市博信司法鉴定中心鉴定意见为：1、王XX住院病历中病程记录第3页中记载的白细胞（血）20.7×10∧9／L”的血常规报告是不真实的。2、王XX住院病历中《临床抗菌药物越级使用审批表》中病情摘要记载的血常规：白细胞20.7×10∧9／L，中性粒细胞82.9×10∧9／L”病历记载是不真实的。3、纸质版住院病历中没有吉林市中心医院ICU科刘主任及人民医院口腔科医生会诊的会诊记录”。
案件审理过程中，人民医院提出鉴定申请，对人民医院为王XX的诊疗行为是否存在过错，如果存在过错与王XX死亡之间有无因果联系，如果存在过错原因力（参与度）多大进行司法鉴定。
吉林鸣正司法鉴定中心于2015年1月23日出具终止鉴定函，内容为：本案因当事人提供的病历及相关医学材料经该中心审核不够鉴定条件。根据《司法鉴定程序通则》第二十七条第（二）项中委托人提供的鉴定材料不真实或者取得方式不合法的规定，退回此案。
人民医院于2015年6月5日重新提出司法鉴定申请：
一、1、王XX住院病历中病程记录第3页中记载的白细胞（血）20.7×10∧9／L”有误。2、王XX住院病历中《临床抗菌药物越级使用审批表》中病情摘要记载的血常规：白细胞20.7×10∧9／L，中性粒细胞82.9×10∧9／L”有误。3、纸质版住院病历中没有吉林市中心医院ICU科刘主任及我院口腔科医生会诊的会诊记录”无签字。是否存在过错，如存在过错与王XX死亡有无因果关系？其参与度是多少？进行司法鉴定。
二、对人民医院前述第一项以外的诊疗行为是否存在过错，如存在过错与王XX死亡有无因果关系？其参与度是多少？进行司法鉴定。
三、对人民医院全部诊疗行为是否存在过错，如果存在过错与王XX死亡有无因果关系？其参与度是多少？进行司法鉴定。人民医院请求到吉林省以外的司法鉴定机构进行鉴定。对于人民医院的鉴定申请，王X表示不作鉴定，也不同意配合。
原审判决认为：根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。本案中，由于人民医院提供的王XX住院病历资料经鉴定有两处不真实及纸质版住院病历中没有吉林市中心医院ICU科刘主任及人民医院口腔科医生会诊的会诊记录”。人民医院申请对该院为王XX的诊疗行为是否存在过错，如果存在过错与王XX死亡之间有无因果联系，如果存在过错原因力（参与度）多大进行司法鉴定。吉林鸣正司法鉴定中心因当事人提供的材料不够鉴定条件，终止鉴定。人民医院申请继续鉴定，王X明确表示不同意鉴定，也不配合鉴定，导致鉴定不能。诊疗规范是医疗机构和医务人员的工作依据和指南，医疗机构和医务人员在自己的有关业务活动中应当掌握，并遵循规定，以确保其行为的合法性。人民医院提供的病历有不真实之处，其诊疗行为违反卫生管理法律、行政法规的行为，应直接推定人民医院为王XX进行的诊疗行为存在过错，对王XX的死亡承担赔偿责任，王X要求精神损害抚慰金过高，调整为10000元，王X合理的诉讼请求，予以支持。
判决：一、被告XX市人民医院赔偿原告王X死亡赔偿金111373元（22274.6元×5年）、丧葬费21423元、护理费3257.70元（108.59元×30天）、住院伙食补助费3000元(100元×30天)、鉴定费2400元、精神损害抚慰金10000元，共计人民币151453.70元。此款于本判决发生法律效力后立即给付。二、驳回原告王X的其他诉讼请求。
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